۸ دی , ۱۳۹۳
اختلال وسواس اجباری (OCD : Obsessive Compulsive Disorder)

ویژگی اصلی اختلال وسواس بی اختیاری OCD وجود وسواس های فکری یا عملی یا هر دو آنهاست تشخیص OCD به ظاهر کاری آسان و ساده به نظر می آید. با این حال،تشخیص OCD ممکن است کار چالش انگیز و سختی باشد، زیرا بعضی از ویژگی های آن با ویژگی های دیگر اختلال ها همپوشی دارد،از جمله با اختلال هایی مانند تیک ،اختلال های کنترل تکانه،اختلال شخصیت وسواسی ،اختلال جسمانی شکل ،اختلال اضطراب فراگیر ،هراس ها اختلال های خوردن،اختلا ل های روان پریشی و افسردگی .

تعریفی که در DSM-IV-TR۲۰۰۰ برای وسواس ارائه شده عبارت است از:
فکر،تصوریا تکانه تکراری که حالتی مزاحم ،نامناسب یاناراحت کننده داشته باشد و فرد سعی کند آن را از طریق افکار یا اعمال دیگری (مانند یک تکانه )فراموش کرده، واپس بزند یا خنثی کند. بر اساس ملاک های تشخیصی رسمی، افکار وسواسی نگرانی ها و ناراحتی های افراطی در زمینه مسائل و مشکلات زندگی نیستند و فرد باید بداندکه این افکار ،تصورات یا تکانه ها محصول و زاییده ذهن خودش است.

–  تعریف OCD :
تعریفی که در DSM-IV-TR برای وسواس فکری ارائه شده است عبارتست از فکر،تصور یا تکانه تکراری که حالتی مزاحم،نامناسب یا ناراحت کننده داشته باشد و فرد سعی کند آنرا از طریق افکار یا اعمال دیگری (مانند یک تکانه) فراموش کرده،واپس بزند یا خنثی کند . براساس ملاک های تشخیص رسمی،افکار وسواسی نگرانی ها و ناراحتی های افراطی در زمینه مسائل و مشکلات زندگی نیستند و فرد باید بداند که این افکار،تصورات یا تکانه ها محصول و زاییده ذهن خودش است .

افکاروسواسی انواع مختلفی دارندکه عبارتنداز:

ترس ازآلودگی (ترس از آلوده شدن به میکروب ها و بیماری ها، موادشیمیایی ،سموم و دیگر مواردی که فرد آنها را آلوده کننده می داند)
شک کردن در زمینه انجام کارها (آیا فرد در را قفل کرده است، آیا وسایل خود را جا نگذاشته است، دچار اشتباهات نوشتاری شدن هنگام نوشتن، شک کردن در زمینه این که آیا فرد هنگام رانندگی پدال ترمز یا گاز را فشار داده است یانه )
باورها و اعتقادهای مذهبی (افکار نگران کننده با ماهیتی مذهبی مثل افکار و تصورات توهین آمیز نسبت به مقدسات یا افکاری در مورد حلول شیطان در روح فرد )
افکار و تصورات جنسی (شک های غیرمنطقی در مورد درگیر شدن در روابط جنسی توسط فرد، افکار و تصورات جنسی(شک های غیرمنطقی در مورد برقراری رابطه جنسی با کودک یا افراد دیگر)
افکار پرخاشگرانه (افکارمزاحمی چون کشتن یکی از عزیزان یاصدمه رساندن به یک فرد دوست داشتنی )
افکاری درباره وارد کردن صدمه یا آسیب به طور تصادفی به خود یا دیگران و تکانه هایی برای قرار دادن چیزها و مرتب کردن اشیا با دقت ،نظم وترتیب خاصی ،به طوری که اشیا کاملا متقارن باشند یافقط روی یک خط راست قرار گرفته باشند.

عمل وسواسی”به رفتار یا عمل ذهنی تکراری گفته می شود که فرد درپاسخ به وسواس فکری به آن دست می زند یا مطابق با قواعد سخت، غیرقابل انعطاف وخاصی آن را انجام می دهد. وسواس های عملی معمول و رایج عبارتند از: شست وشو، تمیز کردن، نظافت، وارسی ،اطمینان خاطر پیداکردن ،اعمال تکراری ،شمارش ،دعا و نیایش ،ذخیره کردن چیزها و رنگ کردن مجدد وسایل و چیزها به صورت افراطی .

تشخیص OCD مستلزم این است که فرد از این واقعیت آگاه باشد که افکار و اعمال وسواسی او دست کم در بعضی مواقع غیر واقعی و افراطی اند. اعتقاد براین است افرادی که بیشتر اوقات به این مسئله آگاهی ندارند(اما دست کم بعضی مواقع به این مسئله واقف اند)، دچاروسواس بی اختیاری همراه با بینش ضعیف هستند (پیشتر این مشکل با عنوان عقاید و ایده های دارای ارزش افراطی شناخته می شد).

فردی که دچارOCD است ، باید ازنظر بالینی درعملکرد روزانه خود دچار ناراحتی یا اختلال بارزی شده باشد .برای مثال، وقتی این نشانگان بیش از یک ساعت در روز بروز پیدا کنند،به طور معمول گفته می شود که ازنظر بالینی بارز ومهم اند. درنهایت، همانند دیگر اختلال های اضطرابی، لازمه تشخیص OCD این است که این نشانگان توسط اختلال بالینی دیگری، شرایط پزشکی عمومی، مصرف یا ترک نوعی ماده مخدر بهتر تبیین نشوند.(APA۲۰۰۰ )

توجه داشته باشید که OCD شرایطی ناهمگون است. همپوشی نشانگان معمول بوده و درمبتلایان به این اختلال شایع است، اما گاهی مشاهده می شود که در طول زمان نشانگان فرداز یک خوشه به خوشه دیگر تغییر می یابد. بیشتر افراد مبتلا کلیه نشانگان ذکر شده را ندارند .برای مثال نشانگان بعضی از افراد مربوط به آلوده شدن وشست و شوست ،درحالی که نشانگان برخی افراد مربوط به حیطه های محتوایی دیگری است.

ویژگی های شناختی

درمدل های شناختی – رفتاری از OCD تاکید زیادی بر نقش و اهمیت باورها، ارزیابی ها و دیگر ویژگی های شناختی فرد درشکل گیری و تداوم این اختلال می شود.

گروه کاربر روی شناخت های وسواسی (۱۹۹۷) شش حوزه از باورهای مرتبط با OCD رامشخص کرده اند :

۱)احساس مسئولیت شدید وافراطی
۲)اهمیت دادن افراطی به افکار
۳)نگرانی شدید در زمینه میزان اهمیت کنترل کردن افکار
۴)برآورد افراطی از مورد تهدید واقع شدن
۵)ناتوانی درتحمل عدم قطعیت
۶)کمال گرایی

در این بخش به بررسی تعدادی از این حوزه ها و ویژگی های شناختی مرتبط با آن خواهیم پرداخت .

فراشناخت و OCD

اصطلاح فراشناخت به باورهایی که یک فرد درباره باورهای خود دارد گفته می شود. برای مثال این باور که فرد باید از افکارمزاحم پیشگیری یا آنها را کنترل کند با این باور که افکارفرد خطرناک یا بسیار مهم اند، یک باور فراشناختی است، مدل های فراشناختی OCD برنقش فراشناخت تاکید دارند و معتقدند باورهای فرد درباره وسواس فکری خودش موجب تداوم این اختلال می شود امروزه محققان شروع به جمع آوری داده هایی کرده اند که اهمیت عوامل فراشناختی برای درک راتاکید می کنند(جی ویلیام و همکاران،۲۰۰۴)

توجه وگوش به زنگ بودن در OCD

برخی شواهد نشان می دهند افراد مبتلا (به ویژه آنهایی که وسواس های آلودگی دارند )نسبت به اطلاعات مربوط به وسواس های فکری شان ،گوش به زنگ ترند.( سامرفلدت و ایندلر ۱۹۹۸، تاتا، لیبوویتز،پرانتی،کامرون و پیکر ۱۹۹۶)

سوگیری های حافظه در OCD

نتایج تحقیقات درمورد حافظه و ارتباط آن با OCD نیز تا حدودی مبهم و نامشخص اند . بعضی از تحقیقات در پیداکردن مشکلات عمومی حافظه در افراد دچار OCD شکست خورده اند ، با این حال نتایج یک مرور فراتحلیلی نشان داد که بیماران دچار OCD درنوع خاصی ازتکالیف حافظه دچاراختلال هستند همچنین برخی شواهد نشان می دهد افراد دارای وسواس فکری ازنوع آلودگی حافظه بهتری برای اشیا آلوده دارند تا برای اشیا ی تمیز.(رادمسکی و راچمن۱۹۹۶)

همچنین مشاهده شده وقتی به این افراد آموزش داده می شود تا اطلاعات مربوط به یک فکر آزار دهنده یا تهدید کننده را فراموش کنند در انجام این کارمشکل دارند(ویلهم،مک نالی،بایرو فلورین ۱۹۹۶) ، بدون توجه به اینکه افراد دچار OCD  واقعا نقص حافظه داشته باشند به خوبی آشکار است که افراد دچار وسواس چک کردن یا وارسی افراطی ، اطمینان کمی به حافظه خود دارند ، حتی درتحقیقاتی که نشان داده اند این افراد واقعا هیچ نقصی درحافظه خود ندارند . به علاوه به نظر می رسد وارسی کردن افراطی و مکرر، بیشتر اطمینان حافظه را در فردکاهش می دهد (رادموسکی،جیل کریست و دوسالت۲۰۰۷)

تفکر جادویی

تفکر جادویی عبارت است از تصور اینکه بین وقایعی که درحقیقت هیچ ارتباطی باهم ندارند،رابطه ای وجود دارد. کلیه افراد دچار OCD ،تفکر جادویی ندارند،با این حال نشانگان OCD با اندازه های مربوط به تفکر جادویی همبستگی وارتباط دارند(اینشاین و منزیس۲۰۰۴) . مثال هایی از باورهایی راکه نشان دهنده تفکر جادویی هستند ،درزیرمشاهده می کنید: “اگرسال تحصیلی را با نمره متوسط و با موفقیت پشت سرنگذارم،نامزدم حتما درتصادف ماشین کشته خواهد شد.”

آمیزش فکر-عمل Thought Action Fusion

اصطلاح “آمیزش فکر –عمل ” TAF،عبارت است ازتمایل به یکسان دانستن افکار و اعمال.

درزیر چند مثال از یکسانی فکر-عمل را مشاهده :

فکرکردن به صدمه رساندن به فردی که دوستش داریم ، معادل اخلاقی انجام این کاربه طور واقعی است. با فکرکردن درباره انجام کارهای وحشتناک و مخوف، احتمال عملی کردن این افکار را افزایش می دهد. آمیزش فکر و عمل ویژگی شایعی دروسواس بی اختیاری است و براساس تجربه بالینی ما ، بیشتر مختص افرادی است که وسواس های فکری با محتوای مذهبی و جنسی دارند.به لحاظ مفهومی، اگر آمیزش فکر و عمل به عنوان نوعی تفکر جادویی مدنظر قرار گیرد، بهتر است (اینشتین و منزیس۲۰۰۴). نتابج تحقیقات نشان می دهند که با استفاده از فنون استاندارد شناخت –رفتاردرمانگری مانند آموزش روان شناختی می توان آمیزش فکر و عمل را اصلاح کرد (زاکر و همکاران ۲۰۰۲)

تفکر کمال گرایانه

تفکرکمال گرایانه رامی توان تمایل فرد برای انتخاب معیارهای سخت وغیرقابل انعطافی تعریف کردکه به سختی قابل دستیابی هستند .این شیوه تفکر ازویژگی های مهم اختلال افسردگی،اختلال های خوردن وچند اختلال اضطرابی دیگر و مشکلات روانشناختی خاص دیگراست.
افراد دچار OCD نسبت به افرادی که اختلال اضطرابی ندارد،کمال گراترند.به ویژه آنهایی که بسیار نگرانند مبادا اشتباه کنند و همیشه در مورد اینکه آیا کارها را درست انجام داده اند یا خیر، شک و تردید دارند (آنتونی و همکاران ۱۹۹۸) از نظر بالینی بعضی از این افراد به جزییات امور توجهی افراطی داشته و نیاز دارند که همه چیز را به درستی انجام دهند .

مسئولیت شدید و افراطی

ادبیات و منابع موجود نشان می دهند که افراد دچارOCD به طورمعمول احساس مسئولیت شدیدی دارند .به عبارت دیگر،این افراد ازاینکه مبادا افکار و اعمال آنها به نتایج و آثاری منفی منجر شود یا از اینکه شکست خوردنشان در کار به نتایج و آثار منفی شدیدی منجر شود، بسیار نگران اند. سازه احساس مسئولیت افراطی و شدید رابطه نزدیکی با بعضی از ویژگی های شناختی دیگر در OCD دارد که پیشتر به آنها اشاره شد .
این ویژگیها عبارتند از کمال گرایی، آمیزش فکر و عمل و تفکر جادویی.
در زیر مثال هایی در زمینه تظاهرات  و نشانه های احساس مسئولیت شدید در افراد دچار OCD ارائه شده است:
– فردی که هنگام ترک اتاق کار یا منزلش به صورتی افراطی چک می کند که چیزی را جا نگذاشته باشد.
– فردی که بطور مکرر می خواهد اطمینان پیدا کند که گفته ها و اظهارات او دیگران را ناراحت نکرده باشد.


برآورد افراطی از تهدید

افراد دچار اختلال وسواس بی اختیاری مانند افراد دچار اختلال های  اضطرابی موقعیت ها را بسیار خطرناک تر از آنچه واقعا هستند ارزیابی می کنند. برای مثال اشیا و چیزهای بسیار بی خطر را آلوده می دانند و پیامدها و نتایج سختی را در صورت بروز اشتباه در نظر می گیرند. مشاهده شده که تمایل فرد به برآورد افراطی از تهدید با نشانگان شدیدتری مانند شست و شو، وارسی،شک، وسواس های فکری آزاردهنده و ذخیره کردن اشیا و خوراکی ها و خنثی سازی روان شناختی رابطه زیادی دارد. به علاوه ،افراد دچار وسواس بی اختیاری درمقایسه با دیگر افرادتمایل بیشتری برای به دست آوردن اطلاعات وصرف وقت بیشتر برای تصمیم گیری درباره موقعیت های کم خطر وموقعیت های مرتبط با وسواس بی اختیاری خود دارند.(فوآ و همکاران ۲۰۰۳)

ناتوانی درتحمل عدم قطعیت

یافته های اولیه نشان می دهند که ناتوانی درتحمل عدم قطعیت در اختلال اضطراب فراگیر، مورد مطالعه وبررسی قرار گرفته است .اما محققان به تازگی شروع به مطالعه این پدیده در اختلال وسواس بی اختیاری کرده اند. یافته های اولیه نشان می دهند که ناتوانی درتحمل عدم قطعیت یکی ازویژگی های دیگر اختلال وسواس بی اختیاری است،به ویژه در افرادی که وسواس شدیدی برای وارسی کردن دارند.

ویژگی ها و ابعاد رفتاری

رایج ترین ویژگی های رفتاری دراختلال وسواس بی اختیاری عبارتنداز: رفتارهای اجتنابی و اعمال وسواسی که هر دو آنها به منظور پیشگیری ازصدمه دیدن یا کاهش نگرانی انجام می گیرند. تمایز بین رفتارهای اجتنابی و اعمال وسواسی تاحدودی نامشخص و مبهم است .برای مثال واپس رانی افکار مزاحم را به سادگی می توان به عنوان یک نوع وسواس فکری مفهوم سازی کرد.

رفتارهای اجتنابی

به طور معمول افراد دچار وسواس بی اختیاری ازموقعیت هایی که وسواس فکری و ترس در آنها به وجود می آورند، اجتناب می کنند. برای مثال ، افرادی  که وسواس آلودگی دارند و از آلوده شدن می ترسند. از اشیا و چیزهایی که تصور می کنند آلوده اند، دوری کرده و اجتناب می کنند و افرادی که از تصادف باعابران پیاده ترس دارند، از رانندگی کردن اجتناب می ورزند به ویژه درجاهایی که ترافیک شدید باشد. اجتناب ممکن است حالت ظریف تری پیدا کند، برای مثال افراد دچار وسواس بی اختیاری به انواع مختلف اجتناب های شناختی دست می زنند، از جمله حواس پرتی، واپس رانی افکار مزاحم و جایگزین کردن افکار مزاحم با افکار خنثی.اعتقاد بر این است که اجتناب شناختی مانند اجتناب های دیگر نتیجه معکوس دارد و در طولانی مدت موجب تداوم اضطراب و نگرانی می شود .

اعمال وسواسی و راهبردهای محافظت کننده دیگر

اعمال وسواسی وتشریفاتی یکی ازنشانه های مهم و اصلی در اختلال وسواس بی اختیاری است ،که رایج ترین آنها عبارتند از وارسی کردن، شست وشو ،نظافت ،شمارش ،اعمال و عبارات تکراری ،خاطر جمع شدن به صورت مکرر نیز یکی دیگر از وسواس های عملی شایعی است که هدف آن کاهش اضطراب ناشی از شک های مختلف فرد در زمینه اعمال و افکارمزاحم است . به طور معمول فرد با رجوع به افرادخانواده،درمانگر،کاتب و دیگرمنابع، به اطمینان خاطر دست می یابد.
افراد دچار اختلال وسواس بی اختیاری به رفتارهای محافظتی دیگری نیز دست می زنند. برای مثال افرادی که از آلوده شدن می ترسند،برای پیشگیری از آلوده شدن دست هایشان دستکش می پوشند. افرادی که از جا گذاشتن وسایل خود ترس دارند ، ممکن است وسایل خود را هرروز با خودشان به محل کار و این طرف و آن طرف ببرند تا مطمئن شوند که آنها را گم نمی کنند یا جا نمی گذارند .

رویکردهای شناختی –رفتاری به درک اختلال وسواس بی اختیاری

مدل های رفتاری اولیه در مورد اختلال وسواس بی اختیاری مبتنی برنظریه های سنتی یادگیری هستند(میر۱۹۶۶) ،ازجمله مدل دوعاملی ماوررر(۱۹۶۰) درزمینه شکل گیری ترس.براساس نظر ماوررر،ترس ابتدا با شرطی سازی کلاسیک ایجاد می شود وطی آن محرکی که قبلا خنثی بوده بابعضی ازوقایع وتجارب منفی پیوند وارتباط می یابد،درنتیجه به شکل گیری ترس منجر می شود.

فرض براین است که ترس توسط فرآیندهای شرطی سازی کنشگرحفظ می شود وتداوم پیدامی کند (به ویژه ازراه تقویت منفی).

به این صورت که اجتناب ازشی یامحرکی ترسناک درطول زمان با کاهش احساسات نگران کننده ناشی ازترس واضطراب موجب تداوم ترس واحساس آسودگی فرد می شود.

مدل های یادگیری در مورد اختلال وسواس بی اختیاری فرض می کنند نشانگان وسواسی بعد از مجموعه ای از شرطی سازی های کلاسیک در زمینه وقایع منفی شروع می شوند.برای مثال ممکن است مسمومیت غذایی به ترس از آلوده شدن منجرشود یا از دست دادن وگم کردن یک چیز مهم موجب رفتار چک کردن یا وارسی افراطی شود .افراد دچار اختلال وسواس بی اختیاری با درگیر شدن در رفتارهای اجتنابی و اعمال وسواسی مختلف احتمال تداوم نشانگان خود را افزایش می دهند.

مدل های یادگیری اختلال وسواس بی اختیاری با وجود جذابیت شهودی شان در تحقیقات مورد حمایت واقع نشده اند. برای مثال جونز و منزیس ۱۹۹۸ دریافتند کمتر از ۱۳ درصد افرادی که دچار وسواس بی اختیاری از نوع وسواس شست شو بودند شرطی سازی های مستقیم یا غیر مستقیمی را گزارش کردند که نشانگان آنها را تبیین می کرد. از این رو ، نظریه پردازان برای درک بهتر این اختلال بر رویکردهای شناختی رفتاری و شناختی متمرکز شده اند (راچمن ۲۰۰۲-۱۹۹۷)

دو ویژگی مهم در مدل های شناختی –رفتاری موجود برای اختلال وسواس بی اختیاری عبارتند از :

۱- افراد دچار اختلال وسواس بی اختیاری احساس مسئولیت زیادی در قبال پیشگیری از صدمه دیدن خود دارند و
۲- فراشناخت در این افراد (باورهایی که درباره افکار مزاحم خود دارند) کلیدی برای درک این اختلال است.

از نظر سالکوسکیس ۱۹۹۸ افکار وسواسی و مزاحم زمانی مشکل آفرین می شوند که فرد آنها را به عنوان نشانه ای برای صدمه دیدن خود یا دیگران یا نشانه ای برای احساس مسئولیت خود نسبت به پیشگیری از صدمه رساندن به خود یا دیگران تعبیر و تفسیر می کند . برای مثال، اگر فردی اعتقاد داشته باشد که این فکر که ” من فرزندم را با چاقو خواهم کشت ” احتمال انجام چنین کاری را افزایش خواهد داد ، تلاش خواهد کرد تا این فکر واپس راند و از اشیای تیز مانند کارد یا چاقو اجتناب کند .
وسواس های عملی و رفتاری،تلاشی برای واپس رانی و خنثی کردن افکار وسواسی اند. شاید با این کار ترس فرد از این افکار مزاحم تقویت می شود و این کار از راه ممانعت از یادگیری این نکته که این افکار خطرناک نیستند ،صورت می گیرد .

در نظریه شناختی راچمن ۲۰۰۲ مدلی در زمینه رفتار وارسی کردن به صورت وسواسی ارائه شده است . براساس این نظریه ، رفتار چک کردن یا وارسی کردن به صورت وسواسی زمانی رخ می دهد که فرد معتقد باشد مسئولیت شدیدی برای پیشگیری از صدمه رساندن به خود یا دیگران دارد و اطمینان نداشته باشد که تهدید اداراک شده توسط او از بین رفته است. برای مثال داروسازی که دچار وسواس فکری بوده و نگران است که مبادا نسخه های اشتباهی برای بیمار بپیچد و به آنها داروهای اشتباهی بدهد ممکن است که کار خود را پیوسته چک کند .

براساس نظر راچمن ، سه عامل موثر در شدت چک کردن عبارتند از :
۱- مسئولیت ادراک شده توسط فرد
۲- احتمال ادراک شده توسط فرد برای صدمه دیدن خود
۳- جدیت برآورد شده توسط فرد برای صدمه رساندن به دیگران

درمان های موجود برای اختلال وسواس بی اختیاری

روش های درمانی مستند برای اختلال وسواس بی اختیاری شامل دارو درمانگری و درمان های روانشناختی مانند رفتاردرمانگری وشناخت-رفتار درمانگری است. علاوه براین،نتایج چندین پژوهش که با برنامه های پیگیری طولانی مدت همراه بودند ،نشان دادند که نیمی از افراد دچاروسواس بی اختیاری پس از جراحی روانی فواید معنادار و عوارض روانی ناچیزی را گزارش کردند .

دارو درمانگری
نتایج پژوهش های زیادی نشان داده اند که مصرف بازدارنده های انتخابی جذب مجدد سرتونین SSRIS درکاهش نشانگان اختلال وسواس بی اختیاری موثراست.

(آنتونی و سوینسون۲۰۰۱)تحقیقات کنترل شده بسیاری نیزوجود دارند که کارایی SSRI هایی مانند سرترالین ،فلوکستین ،فلوواکسامین،پاروکستین و سیتالوپرام را تایید کرده اند. به طورکلی مشاهده شده که هیچ دارویی دیگری به غیر از کلومیپرامین و SSRI ها در درمان اختلال وسواس بی اختیاری تاثیر و کارایی ندارد.به دلیل اینکه SSRI هاعوارض جانبی قابل تحمل تر و بی خطرتری از کلومیپرامین دارند، اغلب درمان دارویی اختلال وسواس بی اختیاری با یکی از SSRI ها شروع می شود.درمان های روان شناختی طی چند دهه گذشته مواجهه و پیشگیری ازرفتارهای وسواسی ERP به عنوان درمان های روانشناختی موثر و انتخابی برای وسواس بی اختیاری معرفی شده اند. ERP: Exposure and Ritual Prevention“مواجهه “به طورمعمول شامل رویارویی با موقعیت های ایجادکننده ترس است (ماننددست زدن به اشیای آلوده ،خود را با کلمات ،افکار و تصورات برانگیزاننده اضطراب رویارو کردن).”پیشگیری از رفتارهای وسواسی “عبارت است ازفرآیند کنار گذاشتن وسواس های عملی ورفتارهای محافظتی .
نتایج تحقیقات انجام شده طی ۴۰ سال گذشته از کاربرد ERP در درمان اختلال وسواس بی اختیاری حمایت می کنند ، در واقع آغازگر این کار ویکتور میر ۱۹۶۶ بود. نتایج تعدادی از تحقیقات کنترل شده و بزرگ نشان داده ERP درمان کارآمد و موثری برای اختلال وسواسبی اختیاری است (فرانکلین و فواد۲۰۰۲)گروه درمانگری اختلال وسواس بی اختیاریبیشتر تحقیقات انجام شده درمورد درمان های روانشناختی موجود برای درمان اختلال وسواس بی اختیاری مبتنی بر پروتکل های درمان فردی هستند. اما تحقیقاتی نیز نشان می دهند این اختلال را می توان به صورت گروهی درمان کرد.(ویتال و مک لین ۲۰۰۲)کورددیولی و همکاران۲۰۰۲ به بررسی کارایی گروه درمانگری شناختی همراه با ERP در درمان اختلال وسواس بی اختیاری (شامل ۱۲ جلسه هفتگی و هرگروه متشکل از ۶ درمانجوی دچار وسواس بود) پرداختند.مک کلین وهمکاران ۲۰۰۱ کارایی گروه درمانگری شناختی وگروه درمانگری رفتاری رادر درمان اختلال وسواس بی اختیاری مقایسه کردند.گروه درمانگری درمقایسه با درمان های فردی با ریزش کمتر وتاثیر وکارایی بیشتر درمان رابطه داشت.

تاکنون فقط در دو مطالعه به مقایسه کارایی گروه درمانگری ودرمان فردی در درمان اختلال وسواس بی اختیاری پرداخته شده است. فالس –استوارت ،ماکس و شافر ۹۳ درمانجو را دریکی ازسه گروه زیر قراردادند ودرمان کردند:

۱) گروه اول دربرنامه درمان فردی رفتاری ۲۴ جلسه ای به مدت ۱۲هفته،شرکت کردند،

۲) گروه دوم دربرنامه گروه درمانگری رفتاری ۲۴جلسه ۱۲هفته ای،شرکت کردند و

۳)گروه سوم در۲۴جلسه فردی تنش زدایی عضلانی طی ۱۲هفته شرکت کردند(گروه کنترل).

هردونوع درمان رفتاری از نظرتاثیر وکارایی مشابه و یکسان بودند و ازگروهی که فقط آموزش تنش زدایی دیده وهیچ بهبود معنا داری پیدا نکرده بودند، موثرتر واقع شدند. بهبودی در درمان فردی سریع تر از درمان گروهی بود،اگر چه در هفته ششم و جلسه دوازدهم تفاوت معناداری بین درمان گروهی و فردی مشاهده نشد. این تحقیق از این نظرکه متشکل از۲۴ جلسه درمانی بود،تاحدودی غیرمعمول است.

اکانر و همکاران تاثیر درمان های گروهی و فردی را در درمان درمانجویان دچاراختلال وسواس بی اختیاری که درابتدا فقط وسواس فکری داشتند،مقایسه کردند.در هر دو شرایط درمان شامل آموزش روانشناختی ،راهبردهای شناختی و مواجهه و پیشگیری بود. به طورکلی هر دو نوع درمان موثر واقع شدند،اما درمان فردی تغییرات بیشتری در نشانگان اختلال وسواس بی اختیاری ،اضطراب وافسردگی درمانجویان ایجادکرد. ممکن است حجم بزرگ گروه ها درتبیین تاثیر کم گروه درمانگری دراین تحقیق نقش داشته باشد.

ترکیب دارو درمانگری و درمان های روانی اجتماعی

در کل نتایج تحقیقاتی که به مقایسه کارایی دارودرمانگری ومواجهه وپیشگیری ERP پرداخته اند،نشان می دهند که هردو رویکرد تاثیر وکارایی یکسانی در درمان وسواس دارند . علاوه براین مطالعاتی که کارایی درمان های ترکیبی متشکل از دارودرمانگری و درمان های روانشناختی را در درمان وسواس بررسی کرده اند(به طور عمده درمان های روانشناختی شاملERP )، نشان داده اند که این شیوه درمانی تاثیر چندانی در درمان اختلال وسواس بی اختیاری ندارد . با این حال ،بعضی از مطالعات شرایط خاصی را مشخص کرد ه اند که ممکن است تحت آن درمان های ترکیبی موثر افتند هوهاجن وهمکاران دریافتند در مان ترکیبی متشکل از ERP ومصرف یک نوع SSRI در کاهش وسواس های فکری موثرتر از درمان با استفاده ازERP به تنهایی است ،امادرمورد وسواس های عملی و وسواس های فکری و عملی همراه با افسردگی چنین نبود.

مسائل و موضوعات مربوط به ارزیابی

ارزیابی دربافت گروه درمانگری اختلال وسواس بی اختیاری ،دو کارکرد عمده دارد:
اول اینکه با ارزیابی مفصل باید مشخص شود که آیا فرد برای شرکت در گروه درمانگری مناسب است یاخیر
دوم اینکه، باید ازاندازه های مناسبی برای ارزیابی نتایج درمانی استفاده کرد.

در زمینه مقیاس های استاندارد ، توصیه می شود که مقیاس وسواس بی اختیاری بیل –براون رابه عنوان بخشی از مجموعه ارزیابی های خود به کارب برید. درسطحی ایده آل ،متخصصان بالینی باید از نسخه های استاندارد این مقیاس ها استفاده کنند، با این حال اگر زمانی که روان درمانگران با محدودیت های زمانی مواجه باشند؛از نسخه خود گزارش دهی آن نیز می توان استفاده کرد.

ساختاردهی درمان گروهی

چارچوب و ترکیب گروه / تعداد و فراوانی جلسات

در مطالعات تحقیقی تعدادجلسات لازم برای گروه درمانگری اختلال وسواس بی اختیاری بین  ۷ تا ۲۵ جلسه گزارش شده است که میانگینی برابر با ۱۳جلسه دارد (که جلسات ابتدابه صورت هفتگی و ۲ جلسه آخربه صورت دو هفته یک بارتشکیل می شود).
پروتکل تشریح شده در این جا براساس درمان های انجام شده درمرکز روان درمانی که طول درمان آن برابر ۱۴جلسه تنظیم شده است .
توصیه براین است که درمان متشکل از ۱۰ تا ۱۵جلسه باشد بیشتر تحقیقات انجام شده درمورد گروه درمانگری مبتنی بر تشکیل جلسات به صورت هفتگی اند. هنگام گروه درمانگری ،حضور دو درمانگر در گروه لازم است.

ترکیب گروه

درمطالعات انجام شده درموردگروه درمانگری اختلال وسواس بی اختیاری،به طور معمول هر گروه متشکل از ۶ تا ۱۹بیمار و دو روان درمانگر است. ما در مرکز روان درمانی خود،سعی می کنیم تعدادافراد هرگروه بین ۴تا۷ نفر باشد . هرچه تعداد افراد گروه بیشتر باشد ،احتمال بیشتری وجود داردکه افرادآن احساس بازداری اجتماعی و ریزش بیشتری داشته باشند.گروه های کوچکتر به ما اجازه می دهند تا توجه بیشتری به نیازهای فردی شرکت کنندگان داشته باشیم. درمقابل یکی از مزیت های گروه های بزرگ تر این است که به درمانجویان اجازه می دهد شاهد تعدادبیشتری ازافرادی باشند که نشانگانی مشابه با نشانگان آنان دارند.

هنگام گروه درمانگری، حضور دو درمانگر در گروه لازم است. درمرکز روان درمانی ما،چنین است و ما حتی گاهی در بعضی ازگروه ها سه درمانگر داریم. یکی از این روان درمانگرها نقش درمانگر اول و اصلی را در درمان بر عهده دارد و مشارکت و مسئولیت درمانگر دوم بسته به تجربه ای است که در کارگروه درمانگری دارد.

دستورالعمل های مورد نیاز

تشخیص و شدت بالینی

در حالت ایده آل ،افرادی باید درگروه حضور داشته باشند که دچار اختلال وسواس بی اختیاری تشخیص داده شده اند .تاکنون تحقیقی در موردکارایی گروه های مرکب از درمانجویان دچار اختلال های اضطرابی مختلف ،صورت نگرفته است. براساس تجربه ، زمانی درمان موثر واقع می شود که براختلال خاصی متمرکز باشد. درمکز روان درمانی،فقط بیمارانی که اختلال اصلی آنها وسواس بی اختیاری تشخیص داده شده باشد، وارد این گرو ه ها می شوند. درنهایت بیشتر مطالعات و تحقیقات انجام شده در این مورد نشان داده اند که تشخیص اختلال درمانجویان باید یر اساس نمره ای که درمقیاس وسواس بی اختیاری بیل – براون می گیرند ،صورت گیرد. به طوری که نمره فرد در این مقیاس دست کم ۱۶باشد .با این حال افراد دارای نشانگان ضعیف تر نیز می توانند از گروه درمانگری بهره ببرند.

نیمرخ نشانگان وتناسب برای گروه درمانگری

درکل هرچه نیمرخ نشانگان افراد حاضر درگروه همگون تر باشد(برای مثال وسواس های فکری ،جنسی ،آلودگی وغیره)،گروه بهتری است . وقتی نیمرخ نشانگان افراد گروه متفاوت باشد احتمال کمتری وجود دارد که فرد متوجه تشابه نشانگان خود و دیگر افراد گروه شود. البته در عمل تشکیل گروه های کاملا همگون بسیار مشکل است. بطور کلی در گروه درمانگری همبودی نباید بعنوان ملاک مهم مدنظر باشد.

همبودی

همبودی با دیگر اختلال ها دراختلال وسواس بی اختیاری ، معمول و عادی بوده و بیشتر شرکت کنندگان درگروه درمانگری علاوه بروسواس به اختلال های دیگری نیز مبتلا هستند .به طور معمول اختلال های افسردگی و اضطرابی ،بسیار شایع اند.

بینش

درمورد اینکه افراد نا آگاه بهتر است به صورت فردی درمان شوند یا گروهی،اطلاعات زیادی در دست نیست ،اما به دلایلی به نظر می رسد که در این گونه موارد هر دو نوع درمان مفید واقع می شوند. بعضی از درمانجویان ناآگاه، ممکن است به درمان فردی بهتر پاسخ دهند، زیرا این نوع درمان فرصت بهتری برای درمان جدی و متناسب با نیازهای خاص این افراد است. بعضی از این افراد نیز ممکن است از گروه درمانگری بهره بیشتری ببرند . مشاهده افراد دیگری که نشانه های مشابهی با فرد دارند، به این افراد کمک می کند تادرک بهتری از شدت نشانگان خود داشته باشند.

انگیزش و اولویت های درمانجو

درمانجویان کم انگیزه ممکن است پیشرفت خوبی درگروه درمانگری نداشته باشند. درچنین مواردی، درمان فردی فرصت بیشتری در اختیار درمانگر برای هدف قراردادن موضوعات مرتبط با انگیزش قرار می دهد. هنگام تصمیم گیری برای ورود به گروه درمانگری اولویت ها و رجحان های او در زمینه گروه درمانگری یا درمان فردی مورد توجه قرار گیرد .

مهارت های بین فردی

برای درمانجویانی که عملکرد موثری درگروه ندارند، باید درمان فردی به عنوان گزینه مناسب مدنظر قرار گیرد(برای مثال درمورد درمانجویان بسیار خصومت طلب ).

ساختارجلسات گروهی

به طورمعمول هریک از جلسات گروهی  ۲ تا ۲/۵ ساعت طول می کشد.
هرجلسه باید با تعیین یک دستور جلسه شروع شود.
درمانگر باید مروری کوتاه برآنچه درجلسه خواهدگذشت، داشته باشد و به افراد حاضر در جلسه اجازه مشارکت در تنظیم دستور جلسه را بدهد، زیرا ممکن است موضوع خاصی درگروه مطرح و مورد بحث واقع شود، درنتیجه درمانگر باید آن موضوع را در دستور جلسه قرار دهد.
از هریک از افراد گروه خواسته می شود ظرف مدت   ۵ تا۱۰دقیقه پیشرفت خود د رانجام تکالیف منزل و هرموضوع دیگری راکه دربین جلسات برایشان پیش آمده است، مطرح کنند. در این مرحله یا درمانگر بای دتصمیم بگیرد افرادگروه یادداشت ها وکارهای روزانه خود رادر دست بگیرند و به کمک درمانگر مواردمهم آن را بازبینی کنند،یاخود یادداشت ها وکارهای آنان راجمع آوری وبازبینی کند،که دراین صورت باید درجلسه بعد به درمانجویان بازخورد اصلاحی لازم رابدهد.

ممکن است بخشی از وقت جلسه صرف آموزش روانشناختی به افرادگروه شود.برای مثال درجلسات اولیه،افراد گروه بامنطق درمان و راهبردهایی برای مقابله بانشانگان وسواس بی اختیاری آشنا می شوند ودراین زمینه آموزش می بینند . به علاوه وقتی ERP مطرح ومعرفی می شود ،بخشی ازوقت جلسه بایدصرف تمرین آن شود.

درنهایت ،بیشترجلسات باتعیین تکالیف جدیدمنزل که اغلب شامل تکالیفی برای تمرین است،خاتمه می یابد.به علاوه باید به افرادگروه خاطرنشان کردکه یادداشت های بازبینی روزانه خود را انجام دهند ومطالب خواندنی توصیه شده به آنها رامطالعه کنند.

مولفه های مهم درمان

منابع خوب دیگری در زمینه درمان های مبتنی بر ERP وجود دارند که عبارتند از : کتاب کلارک ۲۰۰۴ – کتاب راهنمای استکتی ۱۹۹۳ با عنوان درمان اختلال وسواس بی اختیاری و فصول نوشته شده توسط فوآ و فرانکلین ۲۰۰۱ .

خلاصه ای از کارهایی که براساس رویکرد های شناخت –رفتاردرمانگری به درمان اختلال وسواس بی اختیاری تنظیم شده اند و باید هر جلسه صورت بگیرند آورده شده است .

جدول دستورالعملی نمونه برای پروتکل درمانی در گروه درمانگری شناختی –رفتاری اختلال وسواس بی اختیاری

جلسه

راهبردهای مورد استفاده

ملاقات های فردی قبل ازدرمان

چگونگی کارگروهی راشرح دهید وبگوییدکه چه انتظارهایی ازآنهادارید.

هنجارها وقواعد گروه را مطرح کنید واطلاعات عملی دراختیارافرادقراردهید(مانند محل تشکیل گروه).

یک سلسله مراتب مواجهه تشکیل دهید.

به پرسش های آنها پاسخ داده ونگرانی های آنان راموردتوجه وبررسی قرار دهید .

جلسه اول

خود رابه افراد گروه معرفی کنید وآنها نیز خود رامعرفی کنند(افرادگروه درباره تجاربی که درگذشته کسب کرده اند ،برای گروه صحبت می کنند و نشانگان و عوامل مهم راه انداز اختلال وسواس بی اختیاری را توضیح می دهند 

توضیح دهید که از درمان چه انتظارهایی می رود

(مروری برقواعد گروه داشته باشید (برای مثال راز داری 

آموزش روانشناختی ،مدل وسواس بی اختیاری ،تعریف اصطلاحات مهم ،مروری کمی بر راهبردهای درمانی ،توصیه برای مطالعه کتاب ها ومطالب خودیاری 

تکلیف منزل :تکمیل برگه های بازبینی ،خواندن فصول معرفی شده از کتاب خود یاری ،بحث وبررسی در  مورد موانع موجود

جلسه دوم

مرور وبررسی تکالیف منزل  

آموزش روانشناختی :بررسی مدل شناختی –رفتاری ومعرفی تحریف های شناختی  

تکلیف منزل :بازبینی تحریف های شناختی 

جلسه سوم

بررسی تکالیف منزل

آموزش روانشناختی :بررسی راهبردهایی برای مبارزه با تحریف های شناختی

تکلیف منزل :تمرین شناسایی تحریف های شناختی با استفاده ازبرگه های ثبت افکار

جلسه چهارم

بررسی تکالیف منزل

آموزش روانشناختی :معرفی مواجهه وپیشگیری از رفتارها وافکار وسواسی وآیینی 

مواجهه در حین جلسه وپیشگیری از وسواس های فکری وعملی

تکلیف منزل : بازسازی شناختی،تکمیل برگه های ثبت افکار ،تمرین مواجهه وپیشگیری از افکار و رفتارهای آیینی

جلسات پنجم تاسیزدهم

بررسی تکالیف منزل 

پیشگیری از افکار ورفتارهای وسواسی وآیینی  وتمرین مواجهه در حین جلسه 

 تکلیف منزل : بازسازی شناختی ،تکمیل برگه های ثبت افکار ،تمرین مواجهه وپیشگیری از افکار   و رفتارهای وسواسی وآیینی 

جلسه چهاردهم

بررسی تکالیف منزل

آموزش روانشناختی :بحث وبررسی عوامل موثر در بازگشت بیماری ،بررسی راهبردهای پیشگیری و بازگشت از بیماری

تکلیف منزل :تمرین راهبردهای  پیشگیری از بازگشت

 

آموزش روانشناختی

شناخت – رفتاردرمانگری رویکرد درمانی بسیار مهارت مدار و آموزش روانشناختی از مولفه های غیر قابل تفکیک آن است. دربافت گروه درمانگری شناختی – رفتاری اختلال وسواس بی اختیاری ،ممکن است آموزش وتعلیم به شیوه ای آموزشی ارائه شود،بحث وگفت وگو در میان افراد گروه تسهیل وتوسعه یابد،مطالبی برای خواندن تهیه وتدوین شود یا مطالبی به صورت ویدئویی ارائه شود .موارد و :  مثال هایی از عناوین آموزشی که می توان درجلسات ارائه کرد عبارتند از

ارائه اطلاعات درباره ماهیت ودرمان اختلال وسواس بی اختیاری؛

ERP دستور العمل های اجرایی مرتبط با

مدل های شناخت –رفتار درمانگری اختلال وسواس بی اختیاری

اطلاعاتی در زمینه تاثیر اختلال وسواس بی اختیاری بر خانواده

عوامل خانوادگی موثر بردرمان

ایجاد تغییراتی در سبک زندگی (مانند رژیم غذایی ،ورزش ،عادات خواب )؛

(راهبردهایی برای اصلاح کیفیت زندگی (مثلا وضعیت شغلی و استخدامی، روابط فرد با دیگران

 

بعضی از این عناوین را (مانند مدل های شناخت –رفتار درمانی اختلال وسواس بی اختیاری وعلل اختلال وسواس بی اختیاری )می توان بعدا ارائه کرد

 

مواجهه    Exposure

بیشتر متخصصان معنقدند که مواجهه با موقعیت های ایجادکننده اضطراب و ترس از مولفه های مهم درمان دراختلال هایی مانند هراس ها و وسواس های فکری وعملی است.صدها مطالعه نشان می دهد که تمرین مواجهه به صورت مداوم به کاهش ترس منجر می شود ، علاوه براین نتایج این مطالعات به افزایش شناخت محققان از متغیرهایی منجر شده است که بر نتایج و پیامدهای درمان های مبتنی بر مواجهه تاثیر می گذارند. پیشگیری از رفتارهای وسواسی و آیینی در اختلال وسواس بی اختیاری، از مولفه های مهم در هر نوع درمان مواجهه مداری است .

تمرین های مواجهه را می توان درهمان اتاقی انجام دادکه جلسات گروهی درآنجا تشکیل می شوند.البته افراد گروه می توانند درخارج ازاتاق درمان وجاهای دیگر به تمرین مواجهه بپردازند که این موضوع به موقعیت هایی بستگی دارد که موجب بروز وسواس وترس درآنها می شود،به طور معمول روان درمانگران درحین تمرین مواجهه دراتاق می چرخند وبرچگونگی انجام مواجهه تئسط بیماران نظارت می کنند.

دربعضی موارد،ممکن است درمانگر یکی یا بیشتر افراد رادرحین تمرین مواجهه همراهی کند(مانند همراهی بافردی که درحال رانندگی ازتصادف با عابر پیاده می ترسد)،درحالی که درمانگر دیگر دراتاق می ماند تا بابقیه بیماران کارکند.

قبل از شروع مواجهه ،باید منطق آن رابه روشی منسجم،واضح ومتقاعدکننده برای افرادگروه توضیح دهیم.سپس ازآنها بخواهیم با وجود احساس ناراحتی وترسی که از مواجهه دارند ،نسبت به انجام تمرین های مواجهه ،متعهد شوند.پس از آن الگویی برای انجام مواجهه به درمانجویان ارائه می شود تا دریابند مواجهه چگونه انجام می شود وبهترین روش بری انجام تمرین های مواجهه رابرای آنها توضیح داده وبه آنها آموزش دهیم. قبلا دستور العمل های مهم برای به حداکثر رساندن فواید مواجهه بررسی شد .شایان ذکر است که تمرین مواجهه باید قابل پیش بینی ،قابل کنترل ،مداوم ومکرر باشند.

درمانجویان نباید هنگام تمرین مواجهه دچار حواس پرتی شوند و استفاده ازرفتارهای امنیتی بایدبه حداقل برسد.بافتی که مواجهه درآن تمرین می شود وهمچنین نوع محرک های مورداستفاده ،بایدمتغیر باشند.برای مثال ،فردی که ترس شدیدی ازمسمومیت ناشی ازخوردن بعضی غذاهادارد ،بایدخوردن غذاهایی راکه ازآنها ترس دارد،دربافت های مختلف تمرین کند(برای مثال درخانه،رستوران،خانه دوستان). درنهایت، باید درمانجویان راتشویق کردتامواجهه رامطابق میلشان انجام دهند وتمرین کنند.هرچه درمانجویان زودتر تمرین های سخت راشروع کنند،سریع تر شاهد کاهش نشانه های وسواسی خود خواهند بود.

مواجهه واقعی (مواجهه موقعیتی )،مناسب ترین مواجهه برای افرادی است که از موقعیت ها ،مکان ها،اشیا یابرخی فعالیت هاترس دارند.

مواردی از این وسواس ها عبارتند از:

وسواس آلودگی ،جا گذاشتن وسایل و وسایل شخصی و مرتکب اشتباهات جزیی شدن.

مواجهه تجسمی مناسب ترین مواجهه برای درمانجویانی است که ازتجربه تصورات یابرخی افکارترس دارند (مانند وسواس های فکری مذهبی ،جنسی وپرخاشگری).به طورمعمول ترکیبی ازمواجهه واقعی وتجسمی مفیدتر واقع می شود.

طراحی یک سلسله مراتب مواجهه

افراد دچار اختلال وسواس بی اختیاری دامنه ای از موقعیت را برمی شمارند که برایشان اضطراب زاست یا به اجتناب آنان منجر می شود. درچنین مواردی بهتر است بیش ازیک سلسله مراتب مواجهه داشته باشیم .برای مثال ،فردی که وسواس های فکری در زمینه ترس از آلودگی وتکانه های پرخاشگرانه دارد،می تواند سلسله مراتب های جداگانه ای برای هریک از این دو حیطه داشته باشد.

در مورد دیگر افراد (مانند درمانجویانی که نشانگان مختلفی رادرخانه ومحل کار تجربه می کنند)،بسیار خوب است که سلسله مراتبی برای نشانگان مرتبط با منزل وسلسله مراتب دیگری برای نشانگان مرتبط با محل کار تهیه کنیم .این سلسله مراتب ها را می توان به صورت مشارکتی وباهمکاری روان درمانگر و درمانجو طی یک جلسه فردی و قبل ازشروع کار گروهی تهیه کرد.

با این حال ،بدنیست وقت خاصی رابه آموزش چگونگی تهیه یک سلسله مراتب به افرادگروه اختصاص دهیم واز افراد گروه بخواهیم به عنوان تکلیف منزل اقدام به تهیه یک سلسله مراتب کنند ودرجلسه بعد در مورد سلسله مراتب های تهیه شده به آنها بازخورد بدهیم.

نمونه ای از سلسه مراتب اضطراب را در جداول زیر مشاهده می کنید که مربوط به فردی است که از روبرو شدن با اشیا و برخی موقعیت ها می ترسد و مجبور است در این موقعیت ها با نیروهای غیبی،اجنه،شیاطین و سازه های مرتبط دیگر حرف بزند :

 

نوع وسواس

مثال هایی ازتمرین های مواجهه وپیشگیری ازرفتارهاوافکاروسواسی

وسواس های فکری ازآلودگی وشست وشوی افراطی

 

لمس اشیای آلوده برای یک مدت

تماس پیداکردن غذا با شی آلوده وخوردن آن

قراردادن زمان سنج دررختخواب برای اطمینان ازاینکه فقط ۵دقیقه گذشته است نه بیشتر

بستن شیراصلی موجود در زیرزمین ودرنتیجه در دسترس نبودن آب برای

شست وشو

آلوده کردن هرچیزی که درخانه است

ترس ازکلمات یاتصورات خاص( مانندنمادهای مذهبی،رنگ ها،اعداد و اسامی

 

تکرار کلمات یا اصطلاحات ترسناک باصدای بلند

زل زدن یاخیره شدن به یک کلمه یاتصویرترسناک

تصور ترسناک درذهن ونگاه داشتن آن درذهن برای زمانی طولانی

نوشتن کلمات یا اصطاحات ترسناک

توصیف تصویرترسناک به صورت مفصل یا باصدای بلند یا بانوشتن آن

 

ترس ازتصادف یا عابرپیاده

 

رانندگی درجاده پرفراز ونشیب

توصیف یک تصور یا باصدای بلند یا به صورت نوشتاری،این تصور ممکن است صحنه تصادف یا یک عابرپیاده درحال رانندگی باشد

تصورچک نکردن بدن افراد زخمی شده بعد ازتصادف با آنها یا تجربه کردن این فکر که درحین تصا دف به فردی برخوردکرده اید وبه اوضرر وارد شده است

اجتناب از دیدن یا خواندن اخبارمربوط به گزارش تصادفات یاگوش نکردن به آنها درصورتی که فردتمایلی طبیعی به انجام این فعلیت ها داشته باشد

به عمد خواندن اخبار یاگوش کردن به گزارش های موجود از تصادفات درصورتی که تمایل طبیعی فرداجتناب از این فعالیت هاباشد

وسواس های فکری پرخاشگرانه یاجنسی

 

درموردترس ازچاقوزدن یک فردعزیز ودوست داشتنی،تمرین حمل چاقو ودیگر اشیای برنده وتیز همراه بافرد دوست داشتنی دراتاق،توصیف ضربه واردکردن باچاقوبه فردعزیز ودوست داشتنی به صورت کلامی یانوشتاری

تاکیدبرمواجهه تجسمی برای تصورصدمه زدن به فردعزیز و دوست داشتنی

باوجود داشتن افکارمزاحم غیرمنطقی درزمینه واردکردن آسیب جنسی به یک کودک،خود رانزدیک ودراطراف کودک قراردهید

درموردافکارمزاحم مربوط به شک داشتن درموردسوگیری جنسی یک فرد همجنس،نگاه کردن به عکس ها وتصاویری از افراد همجنس راتمرین کنید،سعی کنید دراتاق ورخت کن عمومی لباس خود راعوض کنید

نیازبه تکراراعمال

 

پیشگیری از تکرار اعمال توسط فرد

در صورتی که فعالیتهایی راکه باید تکرارکنید،تعدادخاص یاروشی خاص دارند ،سعی کنید آنهاربه روش غلط ونادرست وبه دفعات نادرستی تکرار کنید

نیازبه چک کردن کارخود(مانندنوشتن

 

پیشگیری ازاینکه فرد کاری را چک کند

هنگام انجام یک کار به عمد اشتباه کنید

خاطرجمع شدن به صورت وسواسی

 

آموزش به افراد خانواده ودیگران برای اینکه زیاد فرد راخاطر جمع نکنند 

تحمل ناراحتی بدون تقاضا برای اطمینان  خطر

تمرین مواجهه تجسمی باتصورات ترسناکی که میل به خاطرجمع شدن را راه اندازی می کنند

کمال گرایی

 

به عمد مرتکب اشتباهات  جزیی شدن،اشتباهاتی که به بروز اضطراب منجر می شوند(برا ی مثال تلفظ کلمات به اشتباه ،مرتب کردن حوله ها به شکل نادرست،هجی کردن حروف کلمات نادرست

تشویق دیگران برای اینکه مرتکب خطاهای جزیی بشوند،موجب بروز اضطراب در فرد می شود

 

 یک سلسله مراتب مواجهه نمونه برای اختلال وسواس بی اختیاری

توصیف مورد

ترس (۱۰۰-۰

تکرار این گفته یانوشته که “ من شیطانم “.

تکرار این گفته یانوشته که “من شیطان رادوست دارم “.

خواندن مکرر کلمه “شیطان”باصدای آرام.

پیوسته به روان درمانگرتان بگویید”بروبه جهنم”.

تماشای فیلم “جن گیر”.

زل زدن وخیره شدن به تصاویر “شیطان”موجود در CD  ها.

دیدن وتماشای تصاویر واقعی شیطان در اینترنت.

تکرار کلمه “شیطان”.

تکرارکردن کلمه “اهریمن”.

زل زدن وخیره شدن به تصویزکارتنی شیطان.

تکرار کلمه”جهنم”.

نگاه کردن به  کلمه”جهنم”.

 

۱۰۰

۱۰۰

۹۵

۹۰

۹۰

۸۵

۸۰

۷۰

۶۰

۵۰

۴۰

۴۰

 

 

پیشگیری ازاعمال وافکار وسواسی

پیشگیری کامل ازاعمال وافکار وسواسی درمقابل پیشگیری سهمی از آنها

در بعضی از برنامه های درمانی سخت (مثل درمان های همراه با بستری شدن،درمان های شبانه روزی) از درمانجویان خواسته می شود همه شست شوهای خود را متوقف کنند به جز گرفتن دوش مختصر، آن هم یک بار در هفته. ممکن است اعمال چنین محدودیت هایی در برنامه های درمانی سرپایی از جمله بیشتر برنامه های گروه درمانگری غیر عملی باشد با این حال باز هم اعمالمحدودیت هایی بر حذف و کنار گذاشتن کلیه افکار و اعمال وسواسی در حد توان فرد حتی بر کاهش فراوانی رفتارهای بهنجاری که شبیه اعمال وسواسی اند برتری دارد. برای مثال ممکن است به افرادی که وسواس شست و شوی شدید دارند اجازه دهیم که بصورت روزانه یا یک روز درمیان دوش پنج دقیقه ای بگیرند اما تمام شست و شوهای دیگر این افراد باید کنار گذاشته شود.

بیان منطق مربوط به پیشگیری از افکار و اعمال وسواسی

درمانجویان را باید ازاین موضوع آگاه کنید که دست زدن به وسواس های عملی برای کاهش اضطراب وترس خود ،ازاثرمواجهه می کاهد. هدف از مواجهه ،آموزش این موضوع به فرد است که در واقع اشیا،موقعیت ها،افکار و تصورات ترسناک اوبسیار امن و غیر ترسناک تراند.درمانجویان دارای وسواس های عملی ،پیامد ونتیجه مثبتی رابرای انجام یک رفتار وسواسی درنظر می گیرند،درحالی که این پیامد راباید به این ایده نسبت دهند که هیچ خطری آنها راتهدید نمی کند.روان درمانگرها برای بیان این نکته باید از روش های قیاسی و قیاس های موجود استفاده کنند:

اول اینکه اختلال وسوای بی اختیاری واعمال وسواسی رامی توان باماشین و نوعی سوخت مثل بنزین یا گازوییل قیاس کرد. وقتی فردی دست به عمل وسواسی می زند .قابل قیاس با بنزین زدن به ماشین است.اعمال وسواسی ،وسواس بی اختیاری راتشدید می کنند وبه آن نیرو و جان تازه ای می بخشند .فقط زمانی ماشین قادر به حرکت نیست که بنزین آن تمام شده باشد و درمورد اختلال وسواس بی اختیاری نیز همین طور است .فقط زمانی فردازدست زدن به اعمال وس.اسی دست برمی دارد که نشانگان اختلال وسواس بی اختیاری اوبه کلی از بین بروند .حتی انجام اعمال وسواسی به صورت هرچند وقت یک بار برای زنده نگاه داشتن واحیای اختلال وسواس بی اختیاری کفایت می کند.

غلبه برمقاومت

درمانجویان دچار وسواس ،زیاد از توقف کلیه افکار و اعمال وسواسی خود صحبت کرده و در این زمینه نگران اند.درچنین مواردی،درمانگر باید تا تا حد امکان به فرد کمک کندتا نگاه خود رابه این شرایط وموقعیت متعادل کند وبه این ترتیب نگرانی اوراکم کند وازبین ببرد(برای مثال با استفاده ازراهبردهای شناختی ).به علاوه ،چنین فردی باید بداند که درمانگر برای حمایت از او درآنجا حضور دارد.

ممکن است بعضی از درمانجویان علاوه برشرکت درجلسات گروهی هفتگی،به دریافت کمک بیشتر از درمانگر از راه تماس تلفنی یاتشکیل جلسات اضافی فردی نیاز داشته باشند.افرادگروه می توانند درفاصله بین جلسات به یکدیگرکمک کنند و یکدیگر راموردحمایت قراردهند(برای مثال بسیاری ازافراد درگروه بایکدیگر تماس تلفنی برقرار می کنن).بایدآنهاراتشویق کردتا ازافراد خانواده خودکمک بگیرند. زمانی که اصرار برای انجام ندادن رفتارهای وسواسی بسیار ناراحت کننده است،درمانجویان بایدتشویق شوند برای پیشگیری ازانجام رفتارهای وسواسی کارهای دیگری انجام دهند(قدم بزنند،ازموقعیت دورشوند،بادوست صمیمی حرف بزنند وغیره ).درکل هنگام تمرین های مواجهه سعی می شود از پرت شدن حواس افراد ممانعت به عمل می آید،اما اگرحواس فرد پرت شود،بهتراست تااینکه به انجام رفتارهای وسواسی مجبور شود.

اگردرمانجویان متعهد نشوند که ازرفتارهای وسواسی خودپیشگیری کنند،گزینه های کمی برای انتخاب پیش روی ماخواهد بود. یکی از گزینه ها این است که درمانجویان خودرامجبورکنند تاوسواس های خود رابه تاخیر بیندازند .مراجعی که می تواند وسواس خود را ۱۵ دقیقه به تاخیر بیندازد و بعد موقعیت رامورد ارزیابی مجدد قرار دهد،متوجه خواهد شد که می تواند وسواس خود را ۱۵دقیقه دیگر به تاخیر بیندازد والی آخر.گاهی به تاخیر انداختن وسواس به مدت ۱۵ دقیقه وتکرار آن تا زمانی که میل واشتیاق فرد برای انجام آن رفتار به کلی ازبین برود و خاموش شود،برای فرد مطلوب تروقابل تحمل تر است تا اینکه از فرد بخواهیم اصلا دست به رفتارهای وسواسی نزند.

گاه درمانجویان مایل اند فقط بعضی از وسواس هایشان راکناربگذارند (برای مثال فقط شست وشو را نه چک کردن را،وسواسشان درمحیط خانه را نه درمحل کارشان ،وسواس های مربوط به عصرشان رانه وسواس های درطول شبانه روز خود را ).اگر مراجعی بیشتر باکنارگذاشتن سهمی وسواس های خود موافق باشد،دراین موردباید تصمیم گیری شود که کدام یک از وسواس های اوباتوجه به عواملی مانند نوع وسواس ،محل وسواس ،یا زمان وسواس کنارگذاشته شوند تااینکه در زمینه شدت اضطراب یا میل واشتیاق فرد برای انجام آن عمل وسواسی تصمیمی گرفته شود.

کنارگذاشتن وسواس های شناختی

علاوه بر کنارگذاشتن کلیه اعمال ورفتارهای وسواسی،وسواس های شناختی فرد نیز باید ازمیان برداشته شوند.برای مثال اگر درمانجویی تمایل داشته باشد قبل از انجام هرکاری تاسه بشمارد،بایدتشویق شود تا دست به شمارش نزند .درصورت نیاز می توان درمانجو راتشویق کرد که به طور موقتی به رفتاری دست بزند که باوسواس شناختی اومخالف است(مانندشمارش تا۲)،اما درمانگرباید ازاین احتمال که رفتار جانشین ومخالف نیز می تواند خودش به وسواس تبدیل شود،آگاه باشد.

ازبین بردن اثروسواس ها

اگر بیماری نتواند دربرابر میل به انجام رفتاروسواسی مقاومت کند ،باید تشویق شود با درگیر شدن در مواجهه اضافی دیگری تاثیر این وسواس راازبین ببرد .برای مثال درمانجو ۱پس از دوش گرفتن سعی کند باشی یا اشیای آلوده تماس پیداکرده وآنها رالمس کند .برای غلبه براحساس اجبار برای انجام رفتارهای وسواسی ،میگنا دات آی آر،می توان از راهبردهای مختلفی استفاده کرد.برای مثال می توان ازخوردن شکلات آلوده برای غلبه براحساس اجبار برای شست وشو کمک گرفت.همچنین می توان هنگام تایپ نامه ،به عمد چند اشتباه تایپی مرتکب شد وسپس آن را با پست الکترونیکی برای طرف مقابل فرستاد وبه این ترتیب از احساس اجبار برای چک کردن وسواسی اشتباهات هنگام تایپ مطالب یا نامه ها پیشگیری کرد.

راهبردهای شناختی

درادبیات موجود درزمینه استفاده ازراهبردهای شناختی برای درمان اختلال وسواس بی اختیاری،تا حدودی بحث ومجادله وجود دارد .برای مثال ،استانلی و آوریل معتقدند که:

  • روش درمانی ERP به تنهایی روش بسیار خوبی برای تغییر باورهای افراد دچار اختلال وسواس بی اختیاری است.
  • همپوشی معنا داری بین آزمایش های رفتاری مورد استفاده در شناخت درمانگری ومولفه مواجهه در وجود دارد که نقش منحصر به فرد شناخت درمانگری را دردرمان وسواس زیر سوال می برد
  • شواهد تجربی موجود درزمینه کاربرد بازسازی شناختی دردرمان اختلال وسواس بی اختیاری ،درمقایسه باشواهد موجود در حمایت از ،بسیار محدود است

درسال های اخیر شواهد موجود نشان می دهند که درمان شناختی درمان موثری برای اختلال وسواس بی اختیاری است.در درمان شناختی راهبردهایی مانند بهنجارکردن افکار مزاحم،اصلاح ارزیابی های نادرست ،ایجادباورهای جانشین ومنطقی ،بررسی شواهد مربوط به باورهای خاص(مانند باورهایی درزمینه احساس مسئولیت )،تلاش برای پیشگیری از توسعه و پرورش افکار مزاحم وآزمودن افکار با استفاده از آزمایش های رفتاری به کار می روند.هنگام شناخت درمانگری اختلال وسواس بی اختیاری به طور معمول برتغییر باورهای فراشناختی فردماننداین باور که افکارمزاحم افکاری خطرناک اند و باید کنترل شوند،همچنین برباورهایی درمورد اهمیت بیش از حد این افکار ،تاکید می شود.

هنگام استفاده از راهبردهای شناختی در گروه ،افراد باید یکدیگر را درفرایند بازسازی شناختی،حمایت کرده وبه یکدیگر کمک کنند،برای مثال،می توان ازتمام افرادگروه تقاضا کرد برای چالش و مبارزه با افکار مزاحم یکی از افراد گروه ،باورهای مناسبی راارائه ومطرح کنند.

یک پروتکل نمونه درگروه درمانگری شناختی –رفتاری اختلال وسواس بی اختیاری

این پروتکل ۱۴ جلسه ای برای گروه درمانگری مبتنی بر درمان های استاندارد مطرح شده توسط استکتی ۱۹۹۳، فوآ فرانکلین ۲۰۰۱، کلارک ۲۰۰۴ و دیگر افراد است.

۱۲جلسه اول این پروتکل بصورت هفتگی و دو جلسه آخر بصورت دو هفته یک بار تشکیل می شود .
پس ارزیابی کامل و قبل از درمان هر درمانجو به صورت فردی با یکی از گروه درمانگران ملاقات می کند . به این ترتیب فرصتی به هریک از درمانجویان داده می شود تا با یکی از گروه درمانگران آشنا شوند و ملاقات داشته باشند و بتوانند نگرانی ها و سئوالا های خود را با او درمیان بگذارند و یک سلسه مراتب مواحهه تشکیل دهند .
درمان با معرفی و مطرح کردن منطق زیربنایی آن که اغلب مبتنی بر مدل ERP است شروع می شود . در بعضی از جلسات بر راهبرهای شناختی نیز تاکید می شود . کلیه جلسات ۲ ساعته است.

ملاقات های فردی قبل از درمان با افراد گروه

این جلسه شامل ملاقات های فردی بین یکی از درمنجویان و یکی یا بیشتر از گروه درمانگران است. در این جلسه ،ک ارگروهی از جمله برنامه گروه(محل تشکیل گروه،زمان تشکیل جلسات و روزهای تشکیل جلسات) به صورتی کامل به افراد معرفی می شود . مرور مختصری نیز بر آنچه در جلسات گروهی رخ خواهد داد ، صورت خواهد گرفت ، اهمیت حفظ رازداری و محرمانه بودن مطالبی که توسط افراد گروه مطرح می شود و اهمیت شرکت منظم در جلسات و انتظار گروه از درمانجویان در زمینه انجام منظم تکالیف منزل نیز ذکر خواهد شد . به درمانجویان فرصت می دهیم تا سئوال ها و نگرانی های خود را مطح سازند . سپس با استفاده از مواردی که بیشتر بر اساس مقیاس وسواس بی اختیاری ییل-براون تنظیم شده اند و با استفاده از اشیا یا موقعیت هایی که در درمانجویان ترس ایجاد می کنند ، سلسله مراتب مواجهه تهیه می شود.

جلسه اول :معرفی و ارائه منطق درمان

این جلسه چند هدف را دنبال می کند ، اول اینکه این جلسه فرصتی است برای معرفی افراد گروه و گروه درمانگران به یکدیگر، بعلاوه قواعد و اصول اساسی گروه برای افراد گروه مطرح می شود تا دوباره بعضی از مسائل و موضوعاتی را که در جلسه ملاقات فردی قبل از درمان مطرح شده اند ، به افراد گروه متذکر شد و یادآوری کرد .

مدل اختلال وسواس بی اختیاری برای افراد گروه توضیح داده می شود و مروری بر راهبردهای درمانی صورت خواهد گرفت . موانع احتمالی موجود بر سر راه درمان و روش های غلبه براین موانع بحث و بررسی قرار می گیرند . تکلیف منزل برای جلسه اول اغالب خواندن فصول مقدماتی از کتاب خودیاری مرتبط با ERP است. فوآ و ویلسون ۲۰۰۱ و پدریک ۱۹۹۹ .

جلسه اول بر موارد زیر متمرکز است

  • معرفی افراد گروه و گروه درمانگران به یکدیگر
  • معرفی قواعدگروه و مروری برکار گروهی:رازداریو محرمانه بودن،ساختار گروه،اهمیت شرکت منظم،انتظارهای مربوط به تکالیف منزل (۶۰ تا ۹۰ دقیقه در هر روز)
  • اهمیت صداقت در زمینه نشانگان و انجام تکالیف منزل و اشاره به داشتن انتظارهای واقع گرایانه از درمان
  • تعریف کلمات کلیدی: ” وسواس های فکری ” ” وسواس های عملی” و “اختلال وسواس بی اختیاری” ” نشخوارهای شناختی” ” رهنمودها و نشانه ها ” ” راه اندازها” ” اجتناب” و ” خنثی سازی”
  • تقاضا از درمانجویان برای بررسی و توجه به وسواس های فکری و عملی مهمشان و پس از آن اطمینان از اینکه کلیه افراد گروه چگونگی جای دادن نشانگان خود در نیمرخ اختلال وسواس بی اختیاری را فهمیده و متوجه شده اند ، از جمله تشخیص اینکه کدام یک از نشانگان مربوط به بی اختیاری را فهمیده و متوجه شده اند، از جمله تشخیص اینکه کدام یک از نشانگان مربوط به وسواس فکری و کدام یک از آنها به وسواس های عملی شان مربوطن اند (از جمله نشخوار ذهنی)
  • بحث در مورد روش های مورد استفاده در درمان، از جمله راهبردهای شناختی، مواجهه و پیشگیری از افکار مزاحم و تکراری
  • بحث درباره نقش خانواده ، از جمله اینکه افراد خانواده چگونه می توانید به درمانجو کمک کنند ( عدم تقویت رفتارها و افکار وسواسی، حمایت کننده بودن، توجه به مطالب و تکالیف منزل و غیره)
  • بررسی فواید و مضرات غلبه بر مشکل و توجه به موانعی که انتظار می رود درمانجویان در جریان درمان با آنها مواجه شوند
  • تکلیف منزل: مطالب خواندنی و مقدماتی در زمینه مدل شناخت – رفتار درمانگری و راهبردهای درمانی مورد استفادهجلسات دوم وسوم: راهبردهای شناختی

جلسه دوم با بحث درباره مطالب خواندنی ارائه شده در جلسه قبل شروع و سپس مدل شناختی اختلال وسواس بی اختیاری مطرح می شود . در حین جلسات دوم و سوم به افراد گروه آموزش داده می شود تا مثال ها و مواردی از افکار ایجاد کننده اضطراب را بیان کنند (مانند TAF) و راهبردهایی برای مبارزه با تحریف های شناختی ارائه می شود. درموردچگونگی تکمیل برگه بازبینی شناختی به درمانجویان آموزش داده می شود .تلکیف منزل شامل مبارزه با افکار مزاحم (برای مثال ، بررسی شواهد و مدارک،انجام آزمایش های رفتاری) و خواندن و تکمیل مطالب و خواندنی های خودیاری مربوط به راهبردهای شناختی است .

جلسه چهارم: معرفی مواجهه و پیشگیری ازوسواس های فکری

۴۵دقیقه اول این جلسه صرف بررسی برگه بازبینی شناختی مربوط به جلسه قبل می شود . بعد منطق زیربنایی ERP و دستورالعمل های مربوط به انجام مواجهه مطرح می شود (نیاز به اینکه تمرین های مواجهه قابل پیش بینی،طولانی مدت و مکرر باشند). به درمانجویان در مورد چگونگی استفاده از برگه های بازبینی مواجهه آموزش داده شده و تشویق می شوند هرچه سریعتر افکار وسواسی خود را متوقف کنند. بعد راهبردهایی برای مقابله با تمایل شدید افراد برای درگیری در وسواس های عملی مورد بحث قرار می گیرند . علاوه بر این تکمیل فرم های ثبت بازبینی شناختی همچنان ادامه می یابد،درمانجویان تشویق می شند دست کم یک ساعت در روز به تمرین مواججه بپردازند و این کار را با با انتخاب و تمرین یک مورد از موارد موجود در قسمت پایین سلسله مراتب مواجهه خود شروع کنند. از آنها می خواهیم مطالب خواندنی خودیاری در مورد ERP را مطالعه کنند.

جلسات پنجم تا سیزدهم : تمرین مواجهه درحین جلسات

هرجلسه با مروری بر تکالیف منزل شروع می شود و حدود ۴۵ دقیقه طول می کشد. درمانگر هنگام مرور تکالیف منزل،از هر فرصتی برای مبارزه با ارزیابی های احتمالی ایجاد کننده اضطراب استفاده می کند . ساعت بعد صرف تمرین مواجهه در حین جلسه می شود ، البته این تمرین ها برای هریک از افراد گروه به صورت منحصر به فردی تنظیم شده اند.
۱۵دقیقه آخر هر جلسه صرف تعیین تکالیف منزل برای هفته بعد می شود ، این تکالیف شامل مواحهه با اشیا، تصورات و موقعیت های ایجاد کندده ترس،پیشگیری از وسواس های فکری و بازسازی شناختی است. در طول درمان بیماران باید نسبت به هر گونه وسواس فکری جدیدی که ممکن است پیش آید و همچنین هر نوع رفتار اجتنابی احتمالی، گوش به زنگ و هوشیار باشند.

جلسه چهاردهم :خاتمه درمان وپیشگیری از بازگشت

پس از بررسی تکالیف منزل، مسائل و موضوعات مرتبط با بازگشت بیماری و اطمینان خاطر از بهبود مورد بحث قرار می گیرد . به افراد گروه یادآوری می کنیم که شدت اختلال وسواس بی اختیاری آنها در طول زمان به طور بهنجاری نوسان پیدا می کند . درمانجویان تشویق می شوند تا برای رویارویی با دوره هایی از افزایش شدت در نشانگان خود بدون برگشت به عادات قدیمی شان برای اجتناب از آنها و دچار شدن به وسواس های فکری، آمادگی پیدا کنند . افراد گروه باید برای حفظ دستاوردهایشان گاهی به تمرین مواجهه بپردازند . آگاهی از عوامل راه انداز احتمالی و راه اندازی کننده بازگشت و رخداد مجدد وسواس از جمله افزایش استرس ها و فشارهای زندگی به درمانجویان کمک می کند از احتمال بدتر شدن نشانگان خود آگاهی یابند ، در نتیجه بتوانند با آمادگی بیشتری از آنها پیشگیری کنند .

ارزشیابی پس از درمان

از درمانجویان دعوت می شود در جلسه ای که به منظور ارزشیابی پس از درمان تشکیل می شود،شرکت کنند.دراین مرحله ،اندازه های مربوط به نتیجه اصلی درمان تکرار می شود .ممکن است به افرادی که به درمان بیشتری نیاز دارند،پیشنهاد شود تا در یک سری جلسات فردی ،دارو درمانی ،جلسات خانوادگی ،مداخله های خود یاری ،گروه های حمایتی واستفاده از دیگر مداخله ها شرکت کنند،www.migna.ir البته این کار با توجه به نیازها و رجحان های آنها صورت می گیرد.به علاوه ،به کلیه درمانجویان پیشنهاد می کنیم دریک جلسه گروهی اضافی ماهیانه که برای کمک به درمانجویانی که درگذشته درمان شده اند ،تدارک دیده شده است ،شرکت جویند.هدف از تشکیل این جلسه ماهیانه ،حفظ بهبودی ودستاوردهای درمانی درمانجویان است.

ایجاد تغییر در پروتکل

برای اصلاح و ایجاد تغییر دراین پروتکل ،روش هایی وجود دارد:اولا داده هایی وجود دارند که از درمان های گروهی طولانی تروکوتاه تر حمایت می کنند.طول هریک از جلسات رانیز می توان افزایش داد.فراوانی جلسات رانیز می توان کم یا زیاد کرد .توصیه ما این است که جلسات به صورت هفتگی تشکیل شوند،اما ممکن است افزایش فراوانی جلسات به بیش از یک بار درهفته نیز مفید باشد.درصورت امکان ،افراد خانواده درمانجو را به یک یا چند جلسه درمان دعوت کگنید (همسر درمانجو یا والدین او)،به ویژه در مورد درمانجویانی که اظهار می کنند ،افراد خانواده آنان،آنهارادرک نمی کنند یادرمواردی که افراد خانواده دست به رفتارهایی می زنند که نتیجه ای منفی ومعکوس دارند ،رفتارهایی مانند برون سازی یا انطباق .درنهایت ،درصورت امکان می توان درمان های فردی و گروهی راترکیب کرد.برای مثال ،امکان دارد جلسات اول به صورت گروهی (آموزش روانشناختی ،شناخت درمانگری)و جلسات بعدی به صورت فردی برگزار شوند(تمرین مواجهه(

فواید گروه درمانگری اختلال وسواس بی اختیاری

به طور معمول گروه درمانگری موثرتر از درمان فردی است،کمتر وقت درمانگر را می گیرد وهزینه کمتری برای درمانجویان دارد.گروه درمانگری به ویژه در شرایطی که تعداد در مانجویان رجوع کننده برای درمان بیشتر از آن باشدکه بتوان به صورت فردی آنها رادرمان کرد؛موثرتر واقع می شود.بااین حال ،گروه درمانگری فقط جنبه مادی ندارد.

گروه درمانگری فواید دیگری نیز برای درمانجویان دارد که اندازه گیری بعضی از آنها به صورت عینی مشکل است.به طور معمول وقتی درمانجویان می فهمند که فقط خودشان چنین مشکلاتی ندارند ،احساس بهبودی می کنند .آنها می گویند دیدن افراد دیگری که مثل آنها دچار اختلال وسواس بی اختیاری اند،به آنهاآرامش می دهد وموجب می شود خود رافردی بهنجار وطبیعی بدانند ،نه فردی نابهنجار وغیرعادی.این مسئله سبب می شود تاازنشانگان خود کمتر رنج ببرند وآنها راپنهان کنند.

دربیشتر موارد،درمانجویان در طول درمان یکدیگر رازیاد موردحمایت قرار می دهند.برای مثال ،هنگامی که یکی از درمانجویان درمورد نشانگان ناراحت کننده خود صحبت می کند،دیگران با او همدلی کرده واظهار نگرانی می کنند.حتی گاهی برای درمانجویانی که به دلیلی نتوانسته است درجلسه درمانی خاصی شرکت کند ناراحت می شوند.اگر انسجام و همبستگی گروهی زیاد باشد،آنها با یکدیگر تماس تلفنی برقرار می کنند و دوستی های پایداری رابا یکدیگر شکل می دهند. بسیاری از درمانجویان دربین جلسات با یکدیگر ملاقات دارند وتکالیف منزل خود راباکمک یکدیگر انجام می دهند.به طور معمول افراد گروه به پیشنهادها وبازخوردهایی که از یکدیگر دریافت می کنند،بها می دهند وبرای آن ارزش زیادی قائل اند.

موانع موجود برای گروه درمانگری اختلال وسواس بی اختیاری

ناهمگونی اعضای گروه

ناهمگونی درمیان افرادگروه به بروز مشکلات مختلفی منجر می شود ؛اولا ،افرادی که احساس متفاوتی از دیگرافرادگروه دارندیا نشانگان آنان از نظراجتماعی غیر قابل قبول ترند،ممکن است درحضور گروه تمایلی به بحث و گفت وگو درباره نشانگان خود نداشته باشند وبا اکراه این کار راانجام دهند .درواقع ،حتی ممکن است از درمان گروهی امتناع کنند.این مسئله به ویژه درموردافراددچار وسواس های فکری بامحتوای پرخاشگرانه،مذهبی یاجنسی صادق است.بنابراین ،بایددرگروه بیش از یک نفر حضور داشته باشد که چنین افکاری دارد؛ گاهی افرادناراحتی ها ونگرانی های دیگران رابسیار کم اهمیت جلوه می دهند وکوچک می شمارند.برای مثال ،ممکن است یکی از افراد گروه بگوید:«ای کاش ترس من فقط از اشتباه کردن هنگام کار بود. من می توانم با این ترس زندگی کنم !ترس من از کشتن فرزندم بسیار فراتر از یک مشکل است ».درنهایت ،بعضی از افراد نمی توانند دیگر افرادگروه رادرک واز آنان حمایت کنند.ممکن است آنها به دیگران نگاهی عجیب داشته باشند یا به آنها تذکرهای جدی بدهند.

برای مقابله با این مسئله ،در اوایل درمان باید درمورد روش های مختلف بروز نشانگان اختلال وسواس بی اختیاری به افراد گروه آموزش داده شود.درست از همان شروع درمان ،درمانگر باید بر وجوه اشتراک درتظاهرات ونشانه های اختلال وسواس بی اختیاری به ویژه باتوجه به تاثیرهای رفتاری وشناختی این نشانگان تاکید کند.درمانجویان باید به خاطر داشته باشند که ناراحتی ها و اختلال های ناشی از اختلال وسواس بی اختیاری باوجود اینکه نیمرخ نشانگان خاصی دارند،ممکن است شدیدباشند ووظیفه آنها حمایت از یکدیگر است.

آخرین موضوعی که باید به آن توجه کرد، این است که چون افراد گروه نیمرخ نشانگان متفاوتی دارند ،باید دربخش هایی از کارگروهی برکار فردی تاکید کرد ومتمرکز شد،برای مثال افراد ممکن است هنگام تمرین های مواجهه ،دست از کار بکشند.

سرایت”نشانگان به دیگر افراد گروه

افرادی که در گروه درمانگری اختلال وسواس بی اختیاری شرکت می کنند ، اغلب از سرایت نشانگان اختلال وسواس بی اختیاری دیگرافرادگروه به خود نگران اند.درواقع بعضی ازآنها تمایل دارند رفتارهای اجتنابی رادردیگران تقویت کنند .برای مثال،بعضی از افراد گروه روش هایی رامطرح می کنند که دیگران با استفاده از آنهامیتوانند وسواس های فکری خودراخنثی سازند(مانندپیشنهاد روش نظافتی جدید به فردی که از آلوده شدن نگران است).ممکن است افرادمسائلی رامطرح کنند که موجب تقویت باورهای /انهادرباره ترسناک بودن یک موقعیت می شود(مانند مطرح کردن داستان دوستی که دراثرنشستن دست هایش پس از تماس بامرغ زخمی دچاربیماری شده است ).بااین حال،افرادگروه پس از آشنایی بامنطق درمان ،یادمی گیرندکه اجتناب رادریکدیگر تشویق نکنند.این مسئله را می توان دراوایل درمان وباارائه بازخوردهای اصلاحی حل کرد.

مضرات دیگر گروه درمانگری

ممکن است در جریان گروه درمانگری مشکلات دیگری پیش آید ،اولا افرادی که ازدیگران پیشرفت کمتر یا کندتری دارند،دچار یاس وناامیدی می شوند وخیلی زود درمان راقطع می کنند وبه آن ادامه نمی دهند .از طرفی در گروه درمانگری میزان توجه اختصاصی به هریک از افراد گروه بسیار جزیی است ودر حداقل خود قرار دارد .درنتیجه بعضی از افراد گروه از گوش دادن به بحث هایی که باشرایط خودشان مرتبط نیست،امتناع وخودداری می کنند.ممکن است بعضی از افرادگروه از گوش دادن به بحث هایی که با شرایط خودشان مرتبط نیست ،امتناع وخودداری می کنند.ممکن است بعضی از افرادگروه به همان اندازه ای که نیاز به توجه خاص دارند،مورد توجه قرار نگیرند.درچنین موردی افراد می توانند علاوه برگروه درمانگری در چندجلسه درمان فردی نیزشرکت کنند،البته اگرچنین کاری عملی باشد وافرادبتوانند از عهده آن برآیند.

موانع عمومی موجود در درمان اختلال وسواس بی اختیاری

موانع زیادی برسرراه درمان فردی وگروهی اختلال وسواس بی اختیاری وجود دارد .درعین حال این موانع به گروه درمانگری محدود نمی شود،اماوقتی درمان به صورت گروهی صورت می گیرد،به طورمعمول این موانع بیشتربروز پیدا می کنند،از این رو دراین بخش بررسی می شوند

وسعت و دامنه نشانگان

داده های به دست آمده از کلینیک روان درمانی نشان می دهدکه بیشتر افراد دچار اختلال وسواس بی اختیاری ،به بیش از یک نوع وسواس فکری یاوسواس عملی مبتلا هستند (شست و شو ،وارسی کردن ،تکرار کردن وغیره).مشکل درمانگران این است که نخست روی کدام یک از نشانگان این افراد متمرکز شوند.این تصمیم گیری باید پس ازبررسی این موضوع که کدام یک ازنشانگان این افرادمتمرکز شوند.این تصمیم گیری باید پس ازبررسی این موضوع که کدام یک از نشانگان فرد بیشترین ناراحتی ونگرانی را در اوایجاد می کند،صورت بگیرد .همچنین باید ازدرمانجویان بپرسند دوست دارند ابتداروی کدام یک از نشانگان آنها کارشود.کار روی کلیه نشانگان درمانجو به صورت همزمان غیر عملی وناممکن است. درمقابل انتخاب مهم ترین مشکلاتی که فرد با آنها مواجه است،مفیدترین رویکرد است .

تغییر نشانگان

علاوه بروجود دامنه وسیعی از نشانگان مختلف در افراد دچار اختلال وسواس بی اختیاری ،بعضی از آنها گزارش می کنند که نشانگان درطول زمان تغییر می کند .گاه نشانگان فرد طی چندماه یاچند سال دچار تغییرمی شود.بااین حال درمواردی نیزممکن است این تغییر بع صورت روزانه یاهفتگی رخ دهد.برای مثال ،ممکن است فردی دراین هفته بگوید که از آلودگی به میکروب ترس دارد،وهفته بعدبگویدمواجهه ای که به عنوان تکلیف منزل برای اودر نظر گرفته شده،با مشکل اوبی ارتباط است ،زیرا دیگر از ابتلا به بیماری توسط میکروب ها ترسی ندارد،بلکه طی هفته گذشته درزمینه جاگذاشتن وسایل شخصی خود دچاروسواس شده است.پیداکردن راهبردهایی برای مقابله با این مسئله کاربسیار مشکل وسختی است .افرادی که نشانگان آنها در طول زمان تغییر پیدا می کند ،باید اصول کلی درمان وچگونگی کاربرد این اصول رابرای درمان دامنه وسیعی از نشانگان خود درک کنند.به علاوه ممکن است درمانجویان مجبور شوند تمرین های طراحی شده به عنوان تکلیف منزل را بانشانگان جدید خود تطبیق دهند.

انجام ندادن تمرین های مواجهه درمنزل

آنتونی و سوینسون نکاتی را درباره این موضوع مطرح کرده اند که چرا افراد گروه تکالیف منزل درنظرگرفته شده را انجام نمی دهند:

  • عدم درک علت این کار
  • درک ارتباط موجود بین این تکالیف و اهداف درمانی
  • سخت بودن تکالیف منزل
  • محدودیت زمانی فرد برای انجام دیگر وظایف خود
  • ناتوانی درمانگر برای بررسی تکالیف منزل در آغاز هرجلسه .

به منظور میزان اطاعت درافراد گروه ،لازم است علل انجام ندادن تکالیف توسط فرد شناسایی شود.

واگذاری مسئولیت

گاهی ،افرادمسئولیت های خود رابه گردن درمانگر می اندازند،این کار از تاثیر مواجهه می کاهد.درچنین مواردی ،باید بار دیگر مسئولیت برعهده خود فرد گذاشته شود.

موضوعات مربوط به مذهب

افرادی که دچار وسواس های فکری با محتوای مذهبی اند ،به طور متوسط مذهبی تر از افرادی هستند که وسواس فکری آنها محتوای مذهبی ندارد .یکی از مسائلی که هنگام درمان افراد دچار اختلال وسواس بی اختیاری که دارای وسواس های فکری مذ هبی اند با آنان مواجه می شویم ،این است که باید بین باورهایی که واقعا بخشی از مذهب فرد هستند و باورهایی که ناشی از اختلال وسواس فکری اوهستند ،تمایز قائل شویم . برای مثال ،به طور معمول افراد دارای وسواس های فکری با محتوای مذهبی ،با این پیشنهادکه با افکارترسناک دارای ما هیت مذهبی مواجه شوند ،مخالف اند ودراین مورد احساس نگرانی می کنند (افکاری مانند این که من شیطانم )،با این حال این افراد به سختی متوجه می شوند که آیا این وسواس بی اختیاری آنهاست که آنها را نگران وناراحت می کند یا اینکه اعتقادهای مذهبی آنهاست که موجب ناراحتی شان می شود .درچنین مواردی بهتراست این افرادبا اعضای خانواده خود یا بارهبران دینی ومذهبی خود مشورت کنند وببینند کدام یک از افکارمزاحم آنها یا کدام یک از رفتارهای وسواسی شان درمذهب آنان جنبه افراطی دارد .دربعضی موارد ،گرفتن (اجازه نامه )برای شرکت در درمان وانجام تکالیف درمانی مفید واقع می شود.برای مثال ،خاطرجمع شدن از طرف یک روحانی یا رهبرمذهبی درمورد انجام تکالیف منزل وتمرین های مواجهه،به درمانجو درپیشرفت درمان کمک می کند.

تاثیر اختلال های کارکردی

اختلال وسواس بی اختیاری با اختلال در دامنه وسیعی از حوزه های کارکردی از جمله روابط با دیگران ،کاروکیفیت زندگی همراه است .در بیشتر افراد غلبه براختلال وسواس بی اختیاری به اصلاح و بهبود این کارکردها منجر می شود ،ولی در بعضی افراد اختلال های کارکردی را باید به صورت جداگانه درمان کرد. برای مثال ،فردی که سالیان درازی دچار اختلال وسواس بی اختیاری بوده ودراین مدت هیچ گاه نتوانسته رابطه پایدار و طولانی مدتی با دیگران برقرارکند،ممکن است به محض بهبود نشانگان وسواسی خود از این مسئله احساس ناراحتی وآشفتگی کند. درچنین مواردی ،لازم است به فردکمک شود تابا موانع موجود برسر راه بهبود کیفیت زندگی خود مبارزه وبرآنها غلبه کند(مانند به دست آوردن مهارت های مرتبط با شغل وحرفه خود ،توسعه شبکه اجتماعی ).درصورتی که فقط یکی دونفر از افراد گروه چنین مشکلی داشته باشند ،گروه درمانگری اختلال وسواس بی اختیاری روش خوبی برای حل این مشکل نیست .دراین موارد تشکیل چند جلسه فردی بااین افراد به حل این نگرانی ها کمک می کند.

موضوعات و مسائل خانوادگی

گاهی افرادخانواده دست به کارهایی می زنند که موجب درگیرشدن فرد درافکار واعمال وسواسی واجتناب از موقعیت های ایجادکننده ترس می شود.به طور معمول چنین رفتارهایی “برون سازی یا انطباق”نامیده می شوند ودرطولانی مدت موجب حفظ وتداوم نشانگان اختلال وسواس بی اختیاری در فرد می شوند .درمطالعه کالوکورسی وهمکاران ،در مورد اعضای خانواده افراد دچار اختلال وسواس بی اختیاری ،دامنه ای از رفتارهای “برون سازی یا انطباق” راگزارش کردند،این رفتارها عبارت بودند از :مشارکت در افکار واعمال وسواسی ،کمک به درمانجو برای اجتناب از موقعیت های ایجادکننده ترس وتغییرعادات وامور خانوادگی.

وارد کردن اعضای خانواده فرد دچار اختلال وسواس بی اختیاری به جریان درمان مفید واقع می شود .این کار را می توان به شیوه های مختلفی انجام داد . برای مثال ،می توان افراد خانواده فرد را برای شرکت در یک جلسه یا بیشتر دعوت کرد (یا در حضور کلیه افراد گروه ،یا درجلسه ای فردی فقط باحضور روان درمانگر ودرمانجو).

نتیجه گیری

اختلال وسواس بی اختیاری، شرایطی ناهمگون است که بادامنه ای از ویژگی های شناختی و رفتاری همبستگی دارد.
نتایج تحقیقات نشان دهنده کارایی دارو درمانگری و شناخت –رفتاردرمانگری در درمان این اختلال است .رویکرد روانشناختی ،اختلال وسواس بی اختیاری در تمایل فرد برای تعبیر وتفسیر نادرست از موقعیت ها،اشیا وافکارمزاحم به عنوان افکاری خطرناک ریشه دارد.

هدف شناخت-رفتار درمانگری تغییرشیوه های تفکر ایجادکننده اضطراب ازراه فنون شناختی و رفتاری است.به طور معمول این اختلال به صورت فردی درمان می شود ،اما نتایج تحقیقات نشان می دهدکه گروه درمانگری نیز در درمان این اختلال کارایی زیادی داشته باشد.

هنگام درمان این اختلال درموقعیت های گروهی باچالش ها،مشکلات وموانع خاصی روبه روخواهیم شد .بااین حال گروه درمانگری اختلال وسواس بی اختیاری مزیت هایی بردرمان فردی این اختلال دارد .دراین فصل راهبردهای درمانی قابل استفاده درگروه درمانگری اختلال وسواس بی اختیاری مرور شد.

تهیه کننده : علی عظیمی – دانشجوی ارشد روان شناسی بالینی دانشگاه دانشگاه خوارزمی
برگرفته از کتاب: گروه درمانگری شناختی رفتاری  تالیف: پیتر جی بایلینگ

ترجمه : دکتر محمد خدایاری و دکتر یاسمین عابدینی

منبع: میگنا

 اخبار مرتبط

کارگاه های در حال ثبت نام موسسه آموزش عالی مدت

telegram-chanel
اين مطلب را به اشتراك بگذاريد
  • Facebook
  • Twitter
  • Google+
  • Linkedin

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *